医療法人社団新緑会　こうづ整形外科

訪問リハビリテーション利用契約書

 

（契約の目的）

第１条　医療法人社団新緑会こうづ整形外科　訪問リハビリテーション（以下「当事業所」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、リハビリテーション実施計画を立て、適切な訪問リハビリテーションを提供することを目的とします。

 

（契約の期間）

第２条　本契約は、利用者が訪問リハビリテーション利用契約証書を当事業所に提出したのち、効力を有します。但し、内容等に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

２　利用者は､前項に定める事項の他､本契約、別紙の改訂、又は利用者自らサービスを辞退されない限り、初回利用時の契約証書提出をもって、繰り返し当事業所を利用することができるものとします｡

（サービス提供の基準）

第３条　訪問リハビリテーションは、指示を行う医師の診断の日から１ヶ月以内に発行された情報提供書に基づいて提供します。

 

（利用者からの解除）

第４条　利用者及びその家族は、当事業所に対し、書面にて利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス計画にかかわらず､本契約に基づく訪問リハビリテーション利用を解除・終了することができます。なお､この場合利用者及びその家族は､速やかに当事業所及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします｡

但し､利用者が正当な理由なく､訪問リハビリテーション利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当事業所にお支払いいただきます｡

 

（当事業所からの解除）

第５条　当事業所は、利用者及びその家族に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく訪問リハビリテーションサービスの利用を解除・終了することができます。

•  利用者が要介護認定において自立もしくは要支援１～２と認定された場合

②　利用者が介護保険施設に入所した場合

③　利用者及びその家族が､本契約に定める利用料金を１か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず１０日間以内に支払われない場合

④　利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当事業所での適切な訪問リハビリテーションサービスの提供が困難と判断された場合

⑤　利用者又はその家族が、当事業所、当事業所の職員又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥　天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができない場合

 

（利用料金）

第６条　利用者及びその家族は、連帯して、当事業所に対し、本契約に基づく訪問リハビリテーションサービスの対価として、別紙の料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当事業所は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２　当事業所は、利用者及びその家族が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日頃までに発行し、所定の方法により交付します。利用者及びその家族は、連帯して、当事業所に対し、当該合計額をその月の２０日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。

３　当事業所は、利用者又はその家族から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者又はその家族の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

 

（記録）

第７条　当事業所は、利用者の訪問リハビリテーションサービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。（診療録については、５年間保管します。）

２　当事業所は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、利用者の家族その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

 

（秘密の保持及び個人情報の保護）

第８条　当事業所とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又はその家族等に関する個人情報の利用目的をする際には、あらかじめ文書により同意を得ます。また正当な理由なく第三者に漏らしません。

　　２　前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。

 

（緊急時の対応）

第９条　当事業所は、利用者に対し、主治医の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２　前項のほか、訪問リハビリテーション利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当事業所は、利用者及びその家族が指定する者に対し、緊急に連絡します。

 

（事故発生時の対応）

第10条　サービス提供等により事故が発生した場合、当事業所は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２　主治医の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３　前２項のほか、当事業所は利用者又はその家族が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

 

（要望又は苦情等の申出）

第11条　利用者及びその家族は、当事業所の提供する訪問リハビリテーションに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができます。

 

 

 

（賠償責任）

第12条　訪問リハビリテーションの提供に伴って当事業所の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当事業所は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２　利用者の責に帰すべき事由によって、当事業所が損害を被った場合、利用者及びその家族は、連帯して、当事業所に対して、その損害を賠償するものとします。ただし、その損害について、利用者の故意、過失もしくはこの契約上の注意義務、もしくは施設の職員の正当な業務上の指示に違反が認められる場合は、その状況を斟酌してその賠償額の減額または免除をすることができるものとします。

（重要事項に関する説明）

第13条　当事業所は、訪問リハビリテーションの提供にあたり、契約書及び重要事項説明書に基づいて重要な事項を説明します。

２　利用者又はその家族は、当事業所より契約書及び重要事項説明書に基づき重要な事項の説明を受けたことを確認します。

 

（利用契約に定めのない事項）

第14条　この契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又はその家族と当事業所が誠意をもって協議して定めることとします。

 

 

重要事項説明書

　　　　　　　　　　医療法人社団新緑会　こうづ整形外科

（介護予防）訪問リハビリテーション

（令和6年6月1日現在）

１．　事業所概要

 

・事業所名称　　　　　　医療法人社団新緑会　こうづ整形外科

・開設年月日　　　　　　平成23年７月1日

・所在地　　　　　　　　千葉県八千代市八千代台西9丁目2-11

・電話番号　　　　　　　047-405-3021         

・ファックス番号　　　　047-405-3022

・代表者名　　　　　　　院長　神　津　　教　倫　

・種類　　　　　　　　　指定訪問リハビリテーション事業所

･指定番号　　　　　　　千葉県指定　　1210412023号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．　事業の目的と運営方針

 

　（１）病気やけが等により家庭において寝たきり又はそれに準ずる状態、若しくはかかりつけの医師が訪問リハビリテーションの必要を認めた者に対し、理学療法士・作業療法士が訪問して訪問リハビリテーションサービスを提供します。

　（２）訪問リハビリテーションは、健康保険法及び介護保険法の理念に基づき、寝たきり老人等の心身の特性を踏まえて訪問リハビリテーション利用者の生活の質の確保を重視し、健康管理や日常生活動作の維持、回復を図ると共に在宅医療を推進し、快適な在宅療法が継続できるように、利用者の自立の可能性を最大限引き出す支援を行うことを目的とする。

　（３）事業所では、利用者の有する能力に応じ訪問リハビリテーション計画に基づいて、医学的管理の下における機能訓練、介護その他日常的に必要とされる医療を提供し在宅における日常生活の回復を目指す。

　（４）事業所は、訪問リハビリテーションの実施にあたって地域の保健・医療・福祉サービスを提供する関連機関、指定介護予防事業者等との密接な連携に勤め、その協力と理解のもとに適切な運営を図るものとする。

 

３．ご利用事業所の職員体制

 

　（１）管理者　　　　　　１名　（医療法人社団新緑会　こうづ整形外科院長）

　（２）理学療法士　　常勤1名　以上

（３）勤務時間

毎週月曜日、金曜日は　　　　午前9時00分から午前12時00分

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　午後2時30分から午後　8時00分

　　　　　　　毎週火曜日、水曜日、木曜日は午前9時00分から午前12時00分

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　午後2時30分から午後　6時00分

　　　　　　　毎週土曜日は　　　　　　　　午前9時00分から午後　1時00分

 

４．サービス提供時間

 

　（１）営業日　　毎週　月・火・水・木・金　（土日祝祭日は休業日）

　（２）営業時間　　　　　　　　　　　午前9時00分から午後6時00分

 

５．通常の実施地域

　（１）八千代市、習志野市、千葉市花見川区、船橋市、市原市

 

６．サービスの利用料金

 

• 訪問リハビリテーションの基本料金

 

下記の料金表によって、ご利用者のサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額

　（自己負担額）をお支払いください。

 

基本

時間条件

1週間の利用条件

単位（利用料）

訪問リハビリ

要介護

２０分／回

６回まで

３０８単位／回

訪問リハビリ

要支援

２０分／回

６回まで

２９８単位／回

​

• 各種加算について

 

当施設では、介護保険法に基づいて、該当する利用者に以下の加算を算定しております。

 

 

 

• リハビリテーションマネージメント加算イ　　　　　　１８０単位／月

• リハビリテーションマネージメント加算ロ　　　　　　２１３単位／月

• 医師が利用者等に説明し、利用者の同意を得た場合　①、②に加えて２７０単位／月

• サービス提供体制強化加算

 

サービス提供体制強化加算

６単位

１回(20分)につき

60分(1日分)では18単位が加算されます

　　　

 

※利用料金は令和6年4月1日介護報酬に基づく算定料金となっております。

※介護サービス費の自己負担は、1単位10.55円の料金の1割から3割です。

 

• 介護保険の給付対象とならないサービス

以下のサービスは、利用料金の金額がご契約者の負担となります。

• 交通費

通常の事業の実施地域以外において訪問リハビリテーションを実施した場合に要した交通費は実費をご請求させて頂きます。なお自動車を使用した場合の交通費は以下の金額を請求させて頂きます。

 

通常の事業の実施地域

無料

通常の事業の実施地域以外

 

• 通常の事業の実施地域外で実施地域より2キロ以上７キロ以内の地域とそれ以外の地域すべて

３００円

• 上記①より5キロを増すごとに

３００円加算

 

• ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払い頂きます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご利用者が保険給付の申請を行う為に必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

• 利用料金のお支払方法

 

前記の６.（１）（２）（３）の料金・費用は１ヶ月ごとに計算し、ご請求いたします。毎月１０日頃までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の２０日までにお支払いください。なお、支払の方法は、特別な例を除き口座振替をお願いしております。

 

 

• 利用の中止・変更・追加

 

• 利用予定日の前に、ご契約者の都合により、訪問リハビリサービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業所に申し出てください。

• 利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご利用者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。その場合は、当日午前9時までに必ず御連絡をお願い致します。

利用予定日の前日までに申し出があった場合

無料

利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

自己負担相当額

 

７.事故発生の防止及び発生時の対応

　　医療法人社団新緑会こうづ整形外科　訪問リハビリテーション事業所は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行なうとともに、必要な措置を講じます。

　　医療法人社団新緑会こうづ整形外科　訪問リハビリテーション事業所は、利用者に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

８.協力医療機関等

当事業所では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

・協力医療機関

・名　称　　　　　　医療法人社団新緑会こうづ整形外科＜八千代画像センター＞　　

・住　所　　　　　　千葉県八千代市八千代台西9-2-11　メディパーク八千代台

　　・電話番号　　　　　047-405-3021　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・協力歯科医療機関

・名　称　　　　　　グリンデンタルクリニック

・住　所　　　　　　千葉県八千代市八千代台西9-2-11　メディパーク八千代台

 　　　 ・電話番号　　　　　047-481-3433

 

９.要望及び苦情等の相談

要望や苦情・サービス利用や個人情報の取り扱いなどは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応致します。また管理者に直接お申し出いただくこともできます。

• サービスに対する相談や苦情については、下記へご連絡ください。

　　電話番号　　　　　047-405-3021

　　FAX番号　　　　  047-405-3022

　　責任者　　　　　　支援相談員　　　事務長　

 

• 公的機関においても、次の機関において苦情申し出ができます。

「千葉県　　高齢福祉課」

所在地　　　　　千葉市中央区市場町１番地１号　　

電話番号　　　　043-221-3020                   

対応時間　　　　平日　9：00　～　17：00        

ただし日曜,祝日及び年末年始（12/29～1/3）を除く 

 

　　　「千葉県国民健康保険団体連合・苦情係り」

　　　所在地　　　　　千葉市稲毛区天台6丁目4－3    

　　　電話番号　　　　043-254-7428                  

対応時間　　　　平日　9：00　～　17：00       

ただし日曜,祝日及び年末年始（12/29～1/3）を除く 

​

個人情報の利用目的

医療法人社団新緑会　こうづ整形外科では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について利用目的を以下のとおり定め必要な場合については利用することとします。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔当事業所内部での利用目的〕

・当事業所が利用者等に提供する介護サービス・介護保険事務

・介護サービスの利用者に係る当事業所の管理運営業務のうち

　－会計・経理

　－事故等の報告

　－当該利用者の介護・医療サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

・当事業所が利用者等に提供する介護サービスのうち

　－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支

援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答

　－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合

　－検体検査業務の委託その他の業務委託

　－家族等への心身の状況説明

・介護保険事務のうち

　－保険事務の委託、審査支払機関へのレセプトの提出

審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

〔当事業所の内部での利用に係る利用目的〕

・当事業所の管理運営業務のうち

　－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

　－当事業所において行われる学生の実習への協力

　－当事業所において行われる事例研究

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕

・当事業所の管理運営業務のうち

　－外部監査機関への情報提供